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BAIN DE LANGUE 
Stage d’immersion linguistique en patois
VALTOURNENCHE 21, 22 et 23 JUIN 2013

DEMANDE DE PARTICIPATION AU BAIN DE LANGUE EN TANT 

QU’ « OBSERVATEUR EXTERNE »

Nom ____________________________________________________________

Prénom __________________________________________________________

Adresse _________________________________________________________

Tél. _____________________ e.mail __________________________________

A retourner à l’Assessorat de l’éducation et de la culture – 16, rue Croix de Ville – Aoste (tél. 0165 43386 / 0165 363540 – fax 0165 44491) avant le 18 juin 2013.

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Je soussigné/e __________________________________________ autorise la communication et la diffusion des images personnelles qui seront réalisées durant le stage dans le respect des dispositions en vigueur et uniquement pour des buts institutionnels.

Signature 

Date 			

Note d’information aux termes de l’art. 13 du décret-loi 196/2003 en matière de protection des données personnelles : Les données personnelles du déclarant seront utilisées, traitées et conservées au sein de l’Assessorat de l’éducation et de la culture uniquement pour des buts institutionnels.