Bulletin d’inscription

Prénom	Nom	

Lieu et date de naissance	

Résidant à	CAP _________ Adresse	

Tél.	email	

Inscription au cours de :

   Expression orale (60 heures)
	Langue et civilisation
	mardi et jeudi  20h30-22h30

	 niveau débutant    		 Variante de patois :	 Aoste et villages voisins	       basse vallée 

	 niveau approfondissement    	 Variante de patois :	 Aoste et villages voisins        haute vallée 	

	Graphie et réflexion sur la langue (40 h)
        mercredi  20h30-22h30

	Théâtre (40 h)
       jeudi  20h30-23h00

Niveau de connaissance du patois :

Compréhension	  Nul	  Moyen	  Bon

Parler	  Nul	   Moyen

A retourner à l’Assessorat de l’éducation et de la culture – 16, rue Croix-de-Ville – Aoste (tél. 0165 43386 / 0165 363540 – télécopie : 0165 44491 – courriel : brel@regione.vda.it) avant le 21  octobre 2013

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Je soussigné/e __________________________________________ autorise la communication et la diffusion des images personnelles qui seront réalisées durant les cours dans le respect des dispositions en vigueur et uniquement à des fins institutionnels.

Signature

Date 			

Note d’informations aux termes de l’art. 13 du décret-loi 196/2003 en matière de protection des données personnelles. Les données personnelles du déclarant seront utilisées et conservées par l’Assessorat de l’éducation et de la culture uniquement à des fins institutionnels.