Modulo di iscrizione

Nome 	Cognome 	

Luogo e data di nascita 	

Residente a 	CAP ________ Indirizzo	

Tel.	email ________________________________________________

Iscrizione al corso di:

   Conoscenza orale (60 ore)
	Lingua e civilisation
	martedi e giovedì  20.30-22.30

	 livello principianti    		 Variante di patois:	 Aosta e dintorni	 Bassa Valle 		
	 livello approfondimento		 Variante di patois:	 Aosta e dintorni	 Alta Valle 	

	Grafia e riflessione sulla lingua (40 ore)                        
	mercoledì  20.30-22.30	 

   Teatro (40 ore)
      giovedì  20.30-23.00

Livello di conoscenza del patois:

Comprensione	  Nullo	  Medio	  Buono

Uso parlato	  Nullo	  Medio

Da restituire all’Assessorato Istruzione e Cultura – via Croce di Città, 16 – Aosta (tel. 0165 43386 / 0165 363540 – fax: 0165 44491 – email: brel@regione.vda.it) entro il 21 ottobre 2013

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Il/la sottoscritta __________________________________ autorizza la comunicazione e la diffusione delle immagini personali che saranno realizzate durante il corso, nel rispetto della normativa vigente ed esclusivamente per fini istituzionali.

Firma

Data 			

Nota informativa ai termini del decreto legislativo 196/2003 “Testo Unico in materia di protezione dei dati personali”. I dati del dichiarante saranno conservati ed utilizzati dall’Assessorato Istruzione e Cultura solo ai fini istituzionali.