ÉCOLE POPULAIRE DE PATOIS
2015-2016

FICHE D’INSCRIPTION

Nom _______________________________Prénom _______________________________________
Date et lieu de naissance _____________________________________________________________
Résidant à ___________________ CAP _______ Adresse __________________________________
Tél. __________________________________ Courriel ____________________________________
Niveau de connaissance du patois :
	Compréhension	 nul	 moyen	 bon
	Parler	 nul	 moyen	 bon

CHOIX DU COURS 
	Expression orale – langue et civilisation
	Niveau :	 débutant 	 approfondissement
	Graphie et réflexion sur la langue
	Théâtre

CHOIX DE L’HORAIRE
Expression orale – Graphie :	 18h-20h	 20h-22h
Théâtre :	 18h-20h30	 20h-22h30

CHOIX DU LIEU
 Aoste
 Haute Vallée :	 Morgex	 La Salle	 Autre _________________
 Basse Vallée :	 Verrès	 Donnas	 Châtillon	 Autre ____________

Je soussigné/e __________________________________________ autorise la communication et la diffusion des images personnelles qui seront réalisées durant les cours dans le respect des dispositions en vigueur et uniquement à des fins institutionnels.

Date 	                            Signature 	

Note d’informations aux termes de l’art. 13 du décret-loi 196/2003 en matière de protection des données personnelles. Les données personnelles du déclarant seront utilisées et conservées par l’Assessorat de l’éducation et de la culture uniquement à des fins institutionnels.